湖北大江化工集團有限公司9.24較大窒息事故調查報告
湖北大江化工集團有限公司“9•24” 較大窒息事故調查報告
2017年9月24日16時40分左右，湖北大江化工集團有限公司發(fā)生一起窒息事故，造成3人死亡，直接經濟損失303.85萬元。
接到事故報告后，省委常委、市委書記周霽立即作出批示，要求全力施救，嚴查事故原因并追責。市長張家勝就人員救治和事故處置工作作出了部署。副市長王應華帶領安監(jiān)、衛(wèi)計等部門趕赴現場指揮處置。宜都市委書記羅聯鋒、市長譚建國在事故發(fā)生后，迅速帶領安監(jiān)、衛(wèi)計等部門趕赴現場，指導應急救援和應急處置工作。省安監(jiān)局局長郭唐寅同志指派省安監(jiān)局監(jiān)管三處負責人連夜帶領專家趕到現場，對應急救援和事故調查工作進行指導。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第354號）的規(guī)定，9月25日，宜昌市人民政府成立了由宜昌市安監(jiān)局局長任組長，宜昌市經信委、宜昌市安監(jiān)局、宜昌市監(jiān)察局、宜昌市公安局、宜昌市總工會和宜都市人民政府有關人員組成的湖北大江化工集團有限公司“9·24”窒息事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。同時，邀請宜昌市人民檢察院派員參加，聘請了3名化工安全專家參與事故調查工作，委托有關檢測檢驗機構進行檢測鑒定。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定、專家論證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任單位和有關責任人員的處理意見，明確了事故防范措施和整改建議。現將有關情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位基本情況
1.公司概況。湖北大江化工集團有限公司（以下簡稱大江公司）是一家成立于2003年12月的民營企業(yè),注冊資金貳億元，統(tǒng)一社會信用代碼：91420581757014906A，位于宜都市枝城鎮(zhèn)濱江路70號，法定代表人劉剛，主要從事復合肥生產，配套建有合成氨、硫磺制酸裝置，現有員工420人，設有硫酸、選礦、磷酸、磷銨四個生產中心及生產部、安全監(jiān)察部、設備維護部等八個內設職能部室。該公司安全生產許可證編號：（鄂）WH安許證字〔延〕0152，有效期至2017年12月31日。
2. 硫酸中心概況。硫酸中心是大江公司的四個生產單元之一，任務是將固體硫磺加熱熔化后，經過過濾、焚燒、轉換、吸收制取硫酸為磷酸二銨提供原料。該中心共有員工18人，實行四班二倒形式組織生產，中心主任鄧永國。
硫酸中心熔硫工段共有3套熔硫裝置，分別為1#、2#、3#，本次事故發(fā)生在1#熔硫助濾槽。熔硫工段的工藝流程是：固體硫磺由汽車運至大江公司硫磺堆場，由皮帶運輸機送入熔硫槽內，經蒸汽盤管加熱熔化后，溢流至2#中間槽，由中間泵泵至助濾槽，經過濾機過濾后泵入中間槽，在1#中間槽暫存后通過中間泵輸入液硫大罐保溫儲存。
3.事故設備概況。發(fā)生窒息事故的1#熔硫助濾槽（長3m 、寬3m 、深2m）內，其內壁貼有耐酸磚，上方設有鋼結構頂棚。1#熔硫助濾槽與中間槽（長5m、寬3m、深2m）相連，兩槽用鋼板相隔，隔離鋼板兩面都貼有耐酸磚。槽面平臺設有立式攪拌機1臺、立式硫磺潛泵1臺、圓形立式蒸汽盤管法蘭接口2組，在2組圓形立式蒸汽盤管法蘭接口之間設有66cm×46cm人孔1個。平臺上還設有大罐回流管、過濾機回流管、液磺輸出管、液磺進口總管。
2017年6月18日， 1#熔硫助濾槽、中間槽因腐蝕出現滲漏現象，大江公司停用了1#熔硫助濾槽與中間槽。9月中旬，公司決定對1#熔硫助濾槽與中間槽進行檢修。9月18日，硫酸中心安排作業(yè)人員對槽內沉積的硫磺進行清理。9月23日9時30分至9月24日9時10分在對助濾槽壁腐蝕處進行修補，并在內壁砌耐酸磚進行保護。作業(yè)期間，按受限空間特殊作業(yè)管理的要求辦理了受限空間作業(yè)票，并在硫磺潛泵預留口處架設軸流風機向外排風。
（二）事故相關單位情況
1.江蘇漢皇安裝集團有限公司。江蘇漢皇安裝集團有限公司（以下簡稱漢皇公司）是一家從事建筑安裝、裝飾、機電設備安裝與維修、鍋爐安裝與施工等綜合性的建筑施工企業(yè)，注冊住所為江蘇省沛縣沛城鎮(zhèn)歌風路6號，法定代表人劉守振，注冊資本10200萬元整，統(tǒng)一社會信用代碼：91320322565285779H。該公司具有機電工程施工總承包壹級、建筑工程施工總承包貳級、礦山工程施工總承包叁級、石油化工工程總承包叁級、市政公用工程施工總承包叁級等建筑業(yè)企業(yè)資質，取得了江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設廳核發(fā)的安全生產許可證，編號：（蘇）乙安許證字〔2005〕030123-5，有效期至2020年1月7日。
2.宜昌市昊達設備安裝工程隊。宜昌市昊達設備安裝工程隊（以下簡稱昊達安裝隊）成立于2005年5月，是一家以機械設備安裝服務為經營范圍的個體工商戶，注冊登記的經營者為自然人林玉燕，實際由其丈夫張紅兵經營和管理。張紅兵通過招用部分持有焊接切割作業(yè)資質的人員，為宜都、猇亭兩地部分企業(yè)提供零星機電設備、管道安裝及維修業(yè)務，其中有四名工人（覃祖勇、朱相明、周兵、賀友強）長期在大江公司從事設備、管道安裝維修工作，工資由張紅兵按130～180元/天發(fā)放，并以昊達安裝隊為投保人為員工購買了團體意外傷害保險，但未簽定勞動用工合同。
（三）相關合同簽訂情況
2017年，大江公司開展承包商清理，要求為大江公司提供服務的承包商必須具備相應資質。張紅兵為能繼續(xù)在大江公司從事業(yè)務工作，聯系了漢皇公司法定代表人劉守振，以按承攬業(yè)務結算總額的3%向漢皇公司交納管理費為條件，獲得劉守振授權，同意其使用漢皇公司資質在大江公司承攬業(yè)務。2017年7月5日，與漢皇公司簽訂了《工程承包承諾書》，但實際管理人員及員工仍為原昊達安裝隊人員。2017年7月25日，大江公司安全監(jiān)察部部長劉興先和張紅兵分別代表大江公司與漢皇公司簽訂了《承包商安全協議書》，至事故發(fā)生時，因未進行決算，張紅兵未向漢皇公司交納管理費。
二、事故經過及救援情況
（一）事故經過
9月24日7時50分，大江公司硫酸中心維修班班長王勇在早班會上對當天的工作進行了安排和分工，安排技術員尤春林、維修工張雪峰及昊達安裝隊工人朱相明、覃祖勇到1#熔硫助濾槽上安裝設備。當天工作內容有3項：一是安裝硫磺潛泵，二是更換助濾槽蒸汽總閥（距人孔9m），三是接通2個立式盤管的蒸汽配管。上述3項工作不需要進入助濾槽內作業(yè)，不需要辦理受限空間作業(yè)票證。大江公司熔硫工段技術員尤春林為現場作業(yè)負責人，在現場負責指導和監(jiān)護。
9月24日上午，覃祖勇、朱相明拆除架設在硫磺潛泵預留口處的軸流風機，并利用手動葫蘆將硫磺潛泵安裝到位后下班。下午約13時30分上班后，覃祖勇、朱相明將2個立式盤管的蒸汽配管接通，并更換了助濾槽蒸汽總閥，設備安裝于16時10分左右結束。為檢驗安裝效果，檢修人員打開蒸汽總閥通氣試漏，發(fā)現有兩處漏點：一是新更換的蒸汽總閥有漏點，二是伸入助濾槽內的硫磺潛泵支撐管與出液管間的U型蒸汽連接管接頭處漏汽。16時35分左右，覃祖勇安排朱相明去關蒸汽總閥并處理漏點，朱相明離開后，覃祖勇便帶著活動扳手從人孔進入助濾槽內處理U型蒸汽連接管接頭漏點，不久倒地。站在人孔處監(jiān)護的張雪峰、尤春林發(fā)現覃祖勇倒地后，相繼下到助濾槽內，合力將覃祖勇向人孔處轉移，接近人孔處時，兩人體力不支，暈倒在人孔附近。16時40分左右，朱相明處理完蒸汽總閥法蘭漏點后，回頭未看見其他3人，便到助濾槽處查看情況，發(fā)現3人都在助濾槽底部，其中尤春林仰面倒地，張雪峰、覃祖勇2人呈后抱姿勢靠坐在人孔附近的槽壁上。
（二）事故救援及報告情況
1.事故救援情況。發(fā)現異常后，朱相明立即跑向維修室喊人救助，班長王勇和維修工黃亞聽到呼喊聲并問明情況后，迅速跑向事故現場，同時電話向硫酸中心主任鄧永國報告了情況。鄧永國接到報告后，邊趕往現場，邊撥打120急救電話，并向公司領導劉剛報告事故情況。鄧永國到達現場后，立即安排人員攜帶空氣呼吸器進入槽內，將3名人員救出，并在現場進行心肺復蘇急救，整個救援過程約持續(xù)了10分鐘左右。3名人員被救出約8分鐘后救護車到達現場，立即將3人送到位于枝城鎮(zhèn)的宜都市第二人民醫(yī)院治療。9月24日20時40分左右，張雪峰、覃祖勇經搶救無效死亡。尤春林轉往宜昌市第一人民醫(yī)院救治，于10月10日救治無效死亡。
2.事故報告情況。
17時13分，大江公司向宜都市安監(jiān)局電話報告發(fā)生事故。
17時48分，宜都市安監(jiān)局向宜昌市安監(jiān)局電話報告大江公司發(fā)生3人窒息事故，正在搶救。
18時42分，宜都市向宜昌市安監(jiān)局傳真報告大江公司發(fā)生3人窒息事故，正在搶救。
19時52分，宜昌市安監(jiān)局向省安監(jiān)局值班室傳真報告大江公司發(fā)生3人窒息事故，正在搶救。
22時20分，宜都市安監(jiān)局向宜昌市安監(jiān)局傳真續(xù)報事故情況，2人死亡，1人轉至宜昌市第一人民醫(yī)院救治。
22時38分，宜昌市安監(jiān)局向省安監(jiān)局傳真續(xù)報事故情況。
2017年12月10日，宜都市安監(jiān)局向宜昌市安監(jiān)局傳真報告大江公司9.24窒息事故傷者尤春林搶救無效死亡。
2017年12月10日，宜昌市安監(jiān)局向省安監(jiān)局傳真報告大江公司9.24窒息事故傷者尤春林搶救無效死亡。
三、死亡人員及經濟損失情況
（一）死亡人員
1.張雪峰，男，身份證號：420581********0617，宜都市枝城鎮(zhèn)人，大江公司硫酸中心維修工。
2.覃祖勇，男，身份證號：420583********3711，枝江市顧家店鎮(zhèn)人，昊達安裝隊員工。
3.尤春林，男，身份證號：420581********0658，宜都市陸城街道辦事處人，大江公司硫酸中心熔硫工段技術員。
（二）經濟損失
經事故調查組核實認定，本次事故直接經濟損失303.85萬元。
四、屬地政府和監(jiān)管部門履責情況
（一）宜都市安監(jiān)局履責情況
宜都市安監(jiān)局是該市危險化學品生產單位監(jiān)督管理部門。根據《宜都市安全生產監(jiān)督管理局2017年安全監(jiān)管執(zhí)法工作計劃》，宜都市安監(jiān)局分別于3月9日、8月12日2次到大江公司進行檢查，并下發(fā)了整改指令書和復查意見書。3月14日、8月15日2次參加了由宜昌市安監(jiān)局組織的對大江化工的安全檢查，跟蹤了企業(yè)的隱患整改進度，督促大江公司建立了特殊作業(yè)相關制度。2017年4月下旬，宜都市安監(jiān)局根據宜昌市安監(jiān)局統(tǒng)一安排，在全市危化品企業(yè)組織開展了動火、登高、受限空間特殊作業(yè)專項檢查。舉辦了全市危化品生產企業(yè)負責人及安全管理人員培訓班，開展了特殊作業(yè)、外施隊管理等方面的培訓，大江公司負責人、安全管理人員均參加了培訓。
（二）宜都市經濟商務和信息化局履責情況
按照《宜都市市直部門和單位安全生產監(jiān)督管理職責規(guī)定》，宜都市經濟商務和信息化局（以下簡稱宜都市經信局）是大江公司的行業(yè)主管部門。2017年，宜都市經信局制定的年度安全生產工作檢查計劃中，安排年內對21家規(guī)模企業(yè)、30家重點行業(yè)企業(yè)進行檢查，大江公司不在其檢查計劃中。2017年8月，全國安全生產大檢查啟動后，宜都市經信局按照宜昌市經信委關于全面開展工業(yè)安全生產大檢查的通知要求，于9月7日對大江公司電力運行情況進行了檢查。
（三）枝城鎮(zhèn)政府履責情況
2017年以來，枝城鎮(zhèn)履行屬地監(jiān)管職責，對全鎮(zhèn)化工企業(yè)共進行了21次安全檢查，其中對大江公司檢查4次。
（四）宜都市政府履責情況
宜都市人民政府分管安全生產和工業(yè)經濟工作的副市長龍頂泉按照國家安全監(jiān)管總局8月3日通報要求，分別于2017年8月10日、9月12日兩次前往枝城鎮(zhèn)楚星工業(yè)園現場辦公，提出相關企業(yè)要落實主體責任，確保安全生產，并要求安監(jiān)、經信作為主管部門，要切實履行監(jiān)管職責，加強監(jiān)督檢查。
（五）宜昌市安監(jiān)局履責情況
按照《宜昌市安全生產監(jiān)督管理局2017年執(zhí)法計劃》，大江公司未被列為2017年度執(zhí)法計劃。宜昌市安監(jiān)局為汲取同類企業(yè)事故教訓，于3月14日組織專家到大江公司進行檢查，針對存在的動火、受限空間作業(yè)取樣分析不符合要求，危害辨識不全面，監(jiān)護人缺乏專業(yè)培訓以及三級安全教育培訓內容缺少風險辨識方面的內容等問題，下達了責令整改指令書。大江公司按照整改要求，修訂了特殊作業(yè)一系列安全管理制度，并對特殊作業(yè)人員進行了安全教育培訓，6月22日，宜昌市安監(jiān)局根據大江公司提交的隱患整改情況報告，對整改情況進行了復查并確認整改到位。根據國家安全監(jiān)管總局8月3日通報要求，宜昌市安監(jiān)局于8月10日組織專家對該公司進行了檢查，8月15日配合省安監(jiān)局再次對大江公司進行了檢查。
五、事故原因分析及事故性質認定
（一）直接原因
經事故調查認定，事故的直接原因是：在沒有辦理受限空間作業(yè)票證、沒有通風置換、沒有對槽內氣體進行檢測分析、沒有采取任何個人防護措施的情況下，覃祖勇違章冒險進入1#助濾槽內進行作業(yè)。尤春林、張雪峰在發(fā)現槽內有人窒息后，未佩戴個人防護用品盲目進行施救，導致事故擴大。
事故的傷害方式為缺氧窒息。具體分析如下：一是拆除軸流風機安裝硫磺潛泵，助濾槽僅有一處人孔與外部連通，新鮮空氣無法對流進入槽內；二是槽內的空氣被泄漏的蒸汽置換了一部分；三是3個蒸汽盤管（2個立式蒸汽盤管、1個臥式蒸汽盤管）同時處于加熱狀態(tài)，槽內溫度上升導致氣體體積膨脹，將一部分空氣擠出；四是槽內蒸汽在未凝結成水的狀況下，均沉降在底層，導致槽體底層氧含量低于槽體上部，而作業(yè)人員靠近底層作業(yè)，氧含量低。
（二）管理原因
1.企業(yè)安全生產管理制度執(zhí)行不嚴。本次設備檢修前未按公司《設備檢修安全作業(yè)管理制度》的要求辦理《設備檢修安全許可證》，未對本次檢修作業(yè)進行風險分析、未制定安全措施，導致本次檢修作業(yè)失控。檢修中作業(yè)人員未辦理受限空間作業(yè)票證進入助濾槽作業(yè)，違反了公司《受限空間安全作業(yè)管理制度》、《安全作業(yè)票證管理制度》、《三類特殊作業(yè)安全管理制度（動火作業(yè)、高處作業(yè)、受限空間作業(yè)）》。
2.企業(yè)班組安全責任未落實。本次檢修作業(yè)，當班班長、設備維修工、工藝技術員均存在未按《湖北大江化工集團有限公司從業(yè)人員崗位安全生產責任制》要求履責的情形，特別是作業(yè)過程中監(jiān)護人尤春林違反公司《作業(yè)監(jiān)護人管理制度》，嚴重失職。
3.從業(yè)人員安全意識淡薄。從業(yè)人員對受限空間作業(yè)存在的危險性認識不足，缺乏受限空間事故應急救援的知識和能力，在未采取必要的通風或個人防護措施進入受限空間作業(yè)和施救。
4.承包商安全管理存在漏洞。大江公司對承包商準入及管理把關不嚴，默許張紅兵借用漢皇公司資質承攬業(yè)務。對承包商派遣到公司工作的人員未納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，未進行安全操作規(guī)程和安全操作技能教育培訓。
5.監(jiān)管部門履職不細不實。監(jiān)管部門在日常檢查中，注重對企業(yè)現場物的不安全狀態(tài)進行隱患排查，對企業(yè)日常安全管理中存在的管理缺陷和員工的不安全行為缺乏細致的檢查和深入分析，未能檢查發(fā)現大江公司使用不具備安全生產條件承包商的行為。對于事故易發(fā)、多發(fā)的承包商、檢維修及特殊作業(yè)這3類高危人群和重點環(huán)節(jié)的研究、分析、預判上不深入，措施不硬，管控不力。
6.地方政府對安全生產工作的重視程度不夠。一是對當前安全生產的嚴峻形勢認識不清，判斷不準，防范不足，沒有形成涉及安全生產管理的各相關部門抓安全生產的綜合合力。二是對安全生產中存在的突出問題，研究不深、措施不力。三是對基層安監(jiān)部門長期面臨的監(jiān)管人員與監(jiān)管任務不相匹配，監(jiān)管人員偏少、專業(yè)人員缺乏、監(jiān)管能力不足的突出問題，重視不夠、解決不夠。
（三）事故性質認定
經事故調查組認定，該起事故是一起企業(yè)安全生產主體責任不落實，工人違章冒險作業(yè)、盲目施救造成的較大生產安全責任事故。
六、事故責任及處理建議
（一）免予責任追究人員
1. 覃祖勇，昊達安裝隊員工，本次檢修作業(yè)人員，在未辦理受限空間作業(yè)票證的情況下冒險進入助濾槽，違反了大江公司《三類特殊作業(yè)安全管理制度》的規(guī)定，對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，免予責任追究。
2.尤春林，大江公司硫酸中心設備技術員，本次檢修作業(yè)負責人。檢修作業(yè)前未制訂檢修安全技術措施，履行監(jiān)護職責嚴重失職，違反大江公司《作業(yè)監(jiān)護人管理制度》的相關規(guī)定，事故發(fā)生后未采取任何防護措施進入助濾槽施救，導致事故擴大，對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，免予責任追究。
3.張雪峰，大江公司硫酸中心設備維修工，在本次檢修中違章作業(yè)，事故發(fā)生后在未采取安全措施的情況下盲目進入助濾槽施救，導致事故擴大，違反了大江公司《三類特殊作業(yè)安全管理制度》的規(guī)定，對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，免予責任追究。
（二）司法機關已采取措施人員
4.劉 剛，大江公司總經理，法定代表人。對大江公司安全生產主體責任落實重視不夠，督促、檢查員工安全教育培訓落實不力，未能及時消除生產安全事故隱患，對事故發(fā)生負主要責任。因涉嫌重大責任事故罪，于2017年10月16日被公安機關依法逮捕。
5.王 勇，大江公司硫酸中心維修班班長，對本次助濾泵檢修未制訂檢修計劃、未落實安全技術措施失察；指導和督促本班員工執(zhí)行巡全生產規(guī)章制度、安全操作規(guī)程不力；對自己分管崗位的外來作業(yè)人員未有效履行監(jiān)護義務和責任，對事故發(fā)生負主要責任。因涉嫌重大責任事故罪，于2017年10月16日被公安機關依法逮捕。
（三）建議追究刑事責任人員
6.蔣燦強，大江公司設備維護部部長，負責設備安裝承包商準入審核及安全管理、維修工安全技能與安全意識的教育培訓，在明知漢皇公司是張紅兵借用資質的情況下，仍允許其在公司內承攬業(yè)務，對管理范圍內承包商準入審核把關嚴重失職，日常管理不到位，對事故發(fā)生負重要責任。建議依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。
7.張紅兵，昊達安裝隊實際經營者和控制人。重效益，輕安全，未建立安全管理制度，未開展員工安全教育培訓，保證安全生產所必須的投入不到位，借用漢皇公司資質在大江公司承纜業(yè)務后，未采取有效措施提升和加強安全生產管理，對事故發(fā)生負重要責任。建議依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。
（四）已采取組織處理的人員
8.林朝華，中共黨員，2015年6月至2017年9月任宜昌市安監(jiān)局黨組書記、局長。對宜昌市安全生產綜合監(jiān)管負有重要領導責任，9月30日，宜昌市委常委會決定免去其宜昌市安監(jiān)局黨組書記、成員職務，宜昌市人民政府免去其局長職務。
9.繆其澤，中共黨員，宜都市安監(jiān)局黨組成員、副局長，分管危化品安全監(jiān)管工作。2017年9月25日，宜都市政府責令停職接受調查。
10.肖鍵銘，中共黨員，宜都市經信局工會主席，分管安全生產工作。2017年9月25日，宜都市政府責令停職接受調查。
11.劉建華，中共黨員，宜都市枝城鎮(zhèn)黨委副書記、副鎮(zhèn)長，分管安全生產工作。2017年9月25日，宜都市政府責令停職接受調查。
（五）建議給予黨紀、政紀處分人員
12.袁東岳，中共黨員，宜都市安全生產監(jiān)察執(zhí)法大隊大隊長，兼任宜都市安監(jiān)局危化科科長。未發(fā)現大江公司使用不具備安全生產條件承包商的行為，未督促大江公司將特殊作業(yè)安全管控措施落細落實。對大江公司承包商和特殊作業(yè)管理不到位負有主要領導責任，根據《湖北省安全生產黨政同責暫行辦法》以及《行政機關公務員處分條例》的相關規(guī)定，建議給予其記過處分。
13.繆其澤，中共黨員，宜都市安監(jiān)局黨組成員、副局長，分管危化品安全監(jiān)管工作。對事故易發(fā)、多發(fā)的承包商、檢維修及特殊作業(yè)這3類高危人群和重點環(huán)節(jié)的研究、分析、預判上不深入，措施不硬，管控不力。對大江公司承包商和特殊作業(yè)管理不到位負有主要領導責任，根據《湖北省安全生產黨政同責暫行辦法》以及《行政機關公務員處分條例》的相關規(guī)定，建議給予其行政記過處分。
14.許瑞環(huán)，中共黨員，宜都市經信局安全（煤炭）科牽頭負責人。未認真落實管行業(yè)必須管安全的要求，未將大江公司納入日常監(jiān)管。對大江公司主體責任不落實、教育培訓不到位負有主要領導責任，根據《湖北省安全生產黨政同責暫行辦法》以及《行政機關公務員處分條例》的相關規(guī)定，建議給予其記過處分。
15.汪輝，中共黨員，宜都市安監(jiān)局局長，作為宜都市安監(jiān)局主要負責人，貫徹落實國家安全生產法律法規(guī)不力，對分管領導及相關科室未認真履行職責的問題失察負責有重要領導責任，根據《湖北省安全生產黨政同責暫行辦法》及《行政機關公務員處分條例》的相關規(guī)定，建議給予其行政警告處分。
16.肖鍵銘，中共黨員，宜都市經信局工會主席，分管安全生產工作。貫徹落實國家安全生產法律法規(guī)不力，落實行業(yè)安全生產管理不力。對大江公司主體責任不落實、教育培訓不到位負有主要領導責任，根據《湖北省安全生產黨政同責暫行辦法》以及《行政機關公務員處分條例》的相關規(guī)定，建議給予其行政警告處分。
（六）建議實施問責的人員
17.鄭陽，中共黨員，枝城鎮(zhèn)安辦牽頭負責人，履行屬地監(jiān)管職責不到位，對大江公司安全教育培訓真正落實到位缺乏有效監(jiān)管，對轄區(qū)企業(yè)日常監(jiān)管不到位的問題負有直接責任。根據《湖北省行政問責辦法》的規(guī)定，建議給予其通報批評。
18.許文忠，中共黨員，宜都市經信局黨組書記、局長。貫徹落實國家安全生產法律法規(guī)不力，對分管領導及相關科室未認真履行職責的問題負有重要領導責任，根據《湖北省行政問責辦法》，建議給予其責令作出書面檢查、通報批評。
19.劉建華，中共黨員，宜都市枝城鎮(zhèn)黨委副書記、副鎮(zhèn)長，分管安全生產工作。對枝城鎮(zhèn)履行屬地監(jiān)管職責不到位的問題負有主要領導責任。根據《湖北省行政問責辦法》的規(guī)定，建議給予其責令作出書面檢查、通報批評。
20.龍頂泉，中共黨員，宜都市政府黨組成員、副市長，主管安全生產工作，分管安監(jiān)局、經信局。對分管部門履職不到位的問題失察，負有重要領導責任。根據《湖北省行政問責辦法》，建議給予其責令作出書面檢查、通報批評。
（七）建議實施經濟處罰人員
21.鄧永國，大江公司硫酸中心主任，對分管范圍內從業(yè)人員、被派遣勞動者安全生產教育培訓不到位，未能及時制止和糾正違章作業(yè)，對事故發(fā)生負領導責任。責令大江公司依據企業(yè)有關規(guī)定給予其撤職處分，并進行經濟處罰。
22.劉興先，大江公司安全監(jiān)察部部長，對公司安全管理規(guī)定執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位，對從業(yè)人員、被派遣勞動者安全生產教育培訓不到位，未能及時制止和糾正違章作業(yè)，對事故發(fā)生負領導責任。責令大江公司依據企業(yè)有關規(guī)定給予其撤職處分，并進行經濟處罰。
（八）對事故發(fā)生單位和事故相關單位的處理建議
23.大江公司是事故發(fā)生單位，安全生產主體責任不落實，對員工安全教育培訓不到位，將生產經營項目發(fā)包給不具備安全生產條件的單位，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由宜都市安監(jiān)局依據《中華人民共和國安全生產法》實施行政處罰。依據《危險化學品生產企業(yè)安全生產許可證實施辦法》第四十三條規(guī)定，提請省安監(jiān)局暫扣其安全生產許可證3個月，撤銷其安全標準化等級證書，責令停產停業(yè)整頓。建議將大江公司納入安全生產不良記錄“黑名單”管理，并及時將相關信息推送至社會信用信息共享交換平臺，實施多部門聯合懲戒。
24.漢皇公司，違反國家關于建筑業(yè)企業(yè)資質管理的規(guī)定，允許其他個人以本企業(yè)的名義承攬工程，提請其資質許可機關一年內不予批準其建筑業(yè)企業(yè)資質升級申請和增項申請。同時，由宜昌市住建委將其不良行為納入建筑業(yè)企業(yè)信用檔案。
25.昊達安裝隊，不具備從事化工企業(yè)管道設備安裝相應資質和能力，不具備安全生產條件，建議大江公司將其納入不合格承包商管理，終止其在公司承攬業(yè)務的資格。
（九）對政府及相關監(jiān)管部門的處理建議。
26.責成宜都市人民政府向宜昌市人民政府作出書面檢查。
27.責成枝城鎮(zhèn)人民政府向宜都市人民政府作出書面檢查。
七、事故防范和整改措施
（一）牢固樹立“紅線”意識和安全發(fā)展理念。全市各級人民政府及有關部門、全市各危險化學品單位要認真學習貫徹黨的十九大精神，樹立安全發(fā)展理念，弘揚生命至上、安全第一的思想，深入剖析大江公司“9·24”窒息事故慘痛教訓，正確處理企業(yè)經濟效益和安全生產的關系，強化安全生產“紅線”意識，進一步落實安全生產黨委政府領導責任、部門監(jiān)管責任、企業(yè)安全生產主體責任，切實把安全生產工作作為頭等大事抓緊抓好。
（二）夯實企業(yè)安全基礎工作。督促企業(yè)主要負責人落實安全生產第一責任人責任，建立完善安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程。持續(xù)加大安全生產投入，通過機械化換人、自動化減人，實現企業(yè)本質安全。加強現場安全管理，進一步強化對從業(yè)人員安全教育培訓，嚴把設備檢修質量關，把安全生產規(guī)范落實在每個崗位上，堅決杜絕“三違”現象。強化現場處置方案培訓和演練，切實提高職工應急處置能力。
（三）持續(xù)加強特殊作業(yè)安全管理。繼續(xù)堅持將特殊作業(yè)管理作為預防和控制事故多發(fā)的重要內容，認真貫徹執(zhí)行《化學品生產單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014 ），全面開展特殊作業(yè)安全風險排查，強化動火、登高、受限空間、臨時用電等特殊作業(yè)安全管理，加強特殊作業(yè)現場應急救援器材和物資的配備。
（四）強化承包商安全管理。企業(yè)要建立承包商管理制度，嚴格審查承包商有關資質和安全條件，定期評估承包商安全生產業(yè)績，及時淘汰業(yè)績差的承包商。將承包商作業(yè)人員納入本企業(yè)員工一體化管理，嚴格落實對承包商作業(yè)人員的入廠安全培訓教育，督促承包商對作業(yè)人員開展經常性的安全培訓，掌握與作業(yè)相關的所有危害信息和應急措施，對承包商作業(yè)進行全程安全監(jiān)督。
（五）嚴格執(zhí)法促進企業(yè)主體責任落實。全市各級負責有安全監(jiān)管職責的部門要深刻汲取近期事故教訓，采取綜合執(zhí)法、暗查暗訪、專項檢查等形式，進一步加大安全生產行政執(zhí)法力度，層層壓實責任，通過嚴格落實停產整頓、關閉取締、上限處罰、追究法律責任等執(zhí)法措施，倒逼企業(yè)落實安全生產主體責任。
發(fā)布時間：2023年12月13日16:12:57
文章來源：微信公眾號-安全環(huán)保
原文標題：湖北大江化工集團有限公司9.24較大窒息事故調查報告
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