5人死亡！又是它，安徽一企業(yè)發(fā)生受限空間作業(yè)事故！
據(jù)安徽省應(yīng)急管理廳通報(bào)，2023年3月10日13時(shí)30分許，馬鞍山市安徽金星鈦白集團(tuán)有限公司2人在進(jìn)入泥漿罐體檢修作業(yè)時(shí)昏迷，4名監(jiān)護(hù)人員進(jìn)入罐體施救不當(dāng)造成6人被困罐內(nèi)。截至當(dāng)日18時(shí)，被困人員全部被救出，其中3人死亡、2人昏迷后送醫(yī)經(jīng)搶救無效死亡。
這又是一起典型的受限空間作業(yè)事故，同時(shí)又是緊急情況下施救不當(dāng)造成的事故后果的擴(kuò)大化！受限空間作業(yè)事故為什么難以控制？施救不當(dāng)、盲目施救為什么屢屢出現(xiàn)？！
典型受限空間作業(yè)事故案例
事故案例一
二氧化碳窒息事故
2022年5月11日，某企業(yè)合成氨裝置氣化工段，在檢修渣鎖斗時(shí)發(fā)生一起CO2窒息事故，造成2名作業(yè)人員、1名施救人員共3人死亡。
事故直接原因：1.取樣點(diǎn)不具有代表性：取樣人員未按照“上、中、下”要求取樣，未對(duì)作業(yè)人員處即設(shè)備底部進(jìn)行檢測(cè)。2.人員防護(hù)不到位：兩名作業(yè)人員進(jìn)入空間作業(yè)時(shí)未佩戴已經(jīng)準(zhǔn)備好的長管式空氣呼吸器。
事故間接原因：1.風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位：未識(shí)別到渣鎖斗底部會(huì)有大量CO2積聚。2.施救不當(dāng)：施救人員在施救過程中長管式呼吸器脫落，導(dǎo)致其窒息死亡。
事故案例二
氮?dú)庵舷⑹鹿?/p>
2020年10月30日，某企業(yè)油品中心預(yù)處理裝置發(fā)生一起人員氮?dú)庵舷⑹鹿剩斐?人死亡、1人受傷。
事故直接原因：儲(chǔ)罐中因動(dòng)火進(jìn)行氮?dú)獗Ｗo(hù)，入罐人員在未進(jìn)行受限空間氣體分析、未辦理受限空間作業(yè)票證、未佩戴氣防器材的情況下進(jìn)入儲(chǔ)罐，導(dǎo)致入罐人員氮?dú)庵舷⑺劳觥Ｔ谑┚葧r(shí)，施救人員佩戴的長管呼吸器脫落、長管呼吸器漏氣，同樣氮?dú)庵舷⑺劳觥?/p>
事故案例三
氮?dú)庵舷⑹鹿?/p>
2021年1月14日，某企業(yè)在水解保護(hù)劑罐進(jìn)行保護(hù)劑扒出作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起氮?dú)庵舷⑹鹿剩斐?人死亡、3人受傷。
事故直接原因：1.在高濃度氮?dú)獾氖芟蘅臻g內(nèi)作業(yè)，作業(yè)人員使用以儀表空氣為氣源的長管空氣呼吸器，氣源管連接不牢固在作業(yè)過程中斷開，致使作業(yè)人員缺氧窒息。2.盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。參與救援的9人中，除２人佩戴長管空氣呼吸器外，其他7名救援人員均未佩戴任何防護(hù)用品。3.施救不當(dāng)。一名施救人員長管空氣呼吸器軟管被擠壓，致使其缺氧窒息。
事故案例四
氧硫化碳與硫化氫中毒窒息事故
2021年4月21日，某企業(yè)制氣工段制氣釜內(nèi)維修攪拌槳時(shí)發(fā)生一起氧硫化碳與硫化氫中毒窒息事故，造成4人死亡、9人中毒受傷。
事故直接原因：維修作業(yè)時(shí)，兩名作業(yè)人員在沒有采取任何防護(hù)措施的情況下，進(jìn)入制氣釜底部作業(yè)，吸入有毒氣體，造成中毒窒息；兩名救援人員進(jìn)入制氣釜底部施救過程中，因防護(hù)措施不當(dāng)，也造成中毒窒息。
事故間接原因：1.作業(yè)前未辦理受限空間作業(yè)票，未進(jìn)行空間內(nèi)有毒氣體分析。2.風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，未辨識(shí)出制氣釜內(nèi)會(huì)存在氧硫化碳與硫化氫混合氣體。
事故案例五
煤氣中毒事故
2019年12月31日，某企業(yè)的承包商在脫硫塔內(nèi)維修作業(yè)時(shí)，發(fā)生5名施工人員煤氣中毒事故，其中3人經(jīng)搶救無效死亡。
事故直接原因：未制定合理可靠的工藝處置和隔離方案，盲目排放脫硫液造成液封失效，煤氣沖破液封進(jìn)入塔內(nèi)，造成塔內(nèi)作業(yè)人員中毒。
事故案例六
受限空間火災(zāi)事故
2016年6月，某企業(yè)在脫硫脫硝吸收塔內(nèi)壁進(jìn)行修補(bǔ)施工時(shí)發(fā)生火災(zāi)，造成4人死亡。
事故直接原因：電焊作業(yè)期間掉落的電焊熔珠、焊條頭等高溫墜落物落在上下層除霧器、噴淋層、氣體分布器等塔內(nèi)可燃構(gòu)件上繼續(xù)燃燒，引發(fā)脫硫塔吸收段整個(gè)腔體火災(zāi)，產(chǎn)生的高溫有毒煙氣導(dǎo)致4名作業(yè)人員被熏燒致死。
事故案例七
一氧化碳、硫化物中毒事故
2015年10月，某企業(yè)在氣化車間真空閃蒸罐進(jìn)行清灰作業(yè)時(shí)，3名作業(yè)人員因一氧化碳、硫化物中毒死亡。
事故直接原因：罐內(nèi)壁上灰渣硫化亞鐵在清灰作業(yè)過程中發(fā)生鏈?zhǔn)阶詿岱磻?yīng)，產(chǎn)生的熱又引發(fā)灰渣中的煤粉氧化產(chǎn)生一氧化碳，同時(shí)釋放出灰渣中殘存的硫化物，造成施工人員中毒窒息死亡。
事故間接原因：對(duì)罐內(nèi)煤灰可能含有硫化亞鐵自燃并產(chǎn)生一氧化碳等有毒氣體的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足。
受限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析
受限空間作業(yè)中毒事故每年都有發(fā)生，且都存在一個(gè)共同的特點(diǎn)：風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位、未采取有效的風(fēng)險(xiǎn)管控措施、盲目施救或施救不當(dāng)導(dǎo)致事故擴(kuò)大。受限空間作業(yè)存在哪些風(fēng)險(xiǎn)？哪些風(fēng)險(xiǎn)辯識(shí)時(shí)容易被疏忽遺忘？哪些風(fēng)險(xiǎn)可能產(chǎn)生次生傷害？筆者結(jié)合近幾年發(fā)生的典型事故，認(rèn)為受限空間作業(yè)中除了常見的風(fēng)險(xiǎn)外，以下幾方面的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)引起足夠重視。
01企業(yè)對(duì)受限空間作業(yè)重視不夠，不執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求。
部分企業(yè)對(duì)于受限空間作業(yè)的高危險(xiǎn)性缺乏必要的認(rèn)識(shí)，對(duì)《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB 30871-2022）等標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)、執(zhí)行不夠，受限空間作業(yè)許可程序不規(guī)范或形同虛設(shè)，作業(yè)人員安全意識(shí)差，受限空間作業(yè)前不辦理安全作業(yè)票，不進(jìn)行空間內(nèi)氣體分析，貿(mào)然進(jìn)入空間作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生。事故案例二、四均暴露出了這方面的風(fēng)險(xiǎn)。
02認(rèn)知不足，受限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辯識(shí)不全面。
（1）受限空間本來的風(fēng)險(xiǎn)未充分辯識(shí)。例如事故案例四中，企業(yè)未辨識(shí)出制氣釜內(nèi)本來就可能會(huì)存在氧硫化碳與硫化氫混合氣體。
（2）對(duì)生產(chǎn)工藝過程不熟悉，辨識(shí)能力不足，導(dǎo)致未辨識(shí)出受限空間中可能存在的危害介質(zhì)。如事故案例一中企業(yè)就沒有辨識(shí)出受限空間內(nèi)會(huì)有大量的CO2積聚。
（3）對(duì)作業(yè)中因受熱等因素可能導(dǎo)致有毒有害物質(zhì)散發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)缺少辨識(shí)。如事故案例七中，企業(yè)沒有辨識(shí)出硫化亞鐵受外力摩擦后的自燃，可能產(chǎn)生CO和硫化氫，從而導(dǎo)致人員中毒。
（4）忽視了作業(yè)過程受外界擾動(dòng)等因素的影響而導(dǎo)致有毒有害氣體散發(fā)引發(fā)的次生風(fēng)險(xiǎn)。如事故案例一還存在對(duì)灰渣中夾帶的CO2受擾動(dòng)后逸出的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。
03隔離措施不到位、設(shè)備交出不能滿足安全作業(yè)要求。
設(shè)備檢維修前如果未安全交出或交出不徹底，可能會(huì)為事故的發(fā)生埋下隱患。交出符合施工安全條件的設(shè)備，是確保受限空間安全的前提。如事故案例五中，企業(yè)在對(duì)脫硫塔進(jìn)行作業(yè)前，沒有制定合理可靠的工藝處置和隔離方案，在作業(yè)過程中因施工需要排放脫硫液造成液封失效，煤氣進(jìn)入塔內(nèi)導(dǎo)致作業(yè)人員中毒。
04作業(yè)人員安全防護(hù)措施不到位。
如果受限空間作業(yè)人員在作業(yè)過程中不能規(guī)范、熟練佩戴使用長管呼吸器或正壓式空氣呼吸器等個(gè)體防護(hù)用品，往往會(huì)導(dǎo)致中毒窒息事故的發(fā)生。事故案例一、二、四都可以看出，作業(yè)人員在受限空間作業(yè)時(shí)根本就沒有佩戴個(gè)體防護(hù)用品，從而導(dǎo)致了中毒窒息事故的發(fā)生。事故案例三中，作業(yè)人員長管呼吸器使用儀表空氣為氣源，并沒有牢固的連接，氣源管斷開導(dǎo)致人員氮?dú)庵舷ⅰ?/p>
05人員培訓(xùn)不到位，氣體分析不規(guī)范。
部分企業(yè)在受限空間作業(yè)前氣體分析流于形式，不認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行GB 30871-2022要求的在較大設(shè)備內(nèi)取樣應(yīng)在“上中下”或“左中右”不同位置分別進(jìn)行取樣的規(guī)定，而只是在人孔等易取樣處取樣，導(dǎo)致取樣點(diǎn)不具有代表性，或者人員作業(yè)處根本就沒有取樣分析。另外，GB 30871-2022要求“作業(yè)時(shí)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)配置移動(dòng)式氣體檢測(cè)報(bào)警儀，連續(xù)檢測(cè)受限空間內(nèi)可燃?xì)怏w、有毒氣體及氧氣濃度，并2h記錄1次。”從目前在企業(yè)檢查來看，很多企業(yè)并沒有嚴(yán)格執(zhí)行這條規(guī)定。
06對(duì)受限空間作業(yè)的復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不足。
尤其是受限空間內(nèi)進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)、臨時(shí)用電等多重危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)，潛在的風(fēng)險(xiǎn)更加復(fù)雜，除了應(yīng)防范已知的有毒有害氣體外，還要同時(shí)關(guān)注受限空間內(nèi)動(dòng)火作業(yè)可能引發(fā)的火災(zāi)、有毒有害氣體散發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)。事故案例六就是因?yàn)閷?duì)塔內(nèi)塑料填料采用防火毯隔絕不嚴(yán)密，致焊渣從縫隙落入下層，而引發(fā)填料著火。2019年4月15日，某企業(yè)對(duì)地下室冷媒管道系統(tǒng)進(jìn)行改造時(shí)，未對(duì)堆放的冷媒增效劑進(jìn)行清理或有效遮蓋，焊渣引燃冷媒增效劑，分解放出大量氮氧化物等有毒氣體，造成10人中毒窒息死亡，就是對(duì)冷媒增效劑的成分不清，更談不上對(duì)受解會(huì)分解產(chǎn)生有毒氣體有認(rèn)識(shí)。
07防范意識(shí)不足，盲目施救或施救不當(dāng)造成事故擴(kuò)大。
盲目施救或施救不當(dāng)導(dǎo)致事故擴(kuò)大，是受限空間事故最明顯的一個(gè)特點(diǎn)。發(fā)生事故時(shí)，第一時(shí)間出手救人是人的本能，但確保施救成功的前提條件是施救人員自身防護(hù)措施到位、自身不會(huì)受到傷害，而不僅僅是奮不顧身！受限空間事故盲目施救造成事故后果擴(kuò)大化的主要原因是：施救人員對(duì)受限空間作業(yè)的危害性缺乏必要的認(rèn)識(shí)，施救時(shí)根本沒有自我保護(hù)的意識(shí)，在沒有做好自身防護(hù)的情況貿(mào)然施救。同時(shí)，部分企業(yè)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未配置第一時(shí)間所必要的應(yīng)急器材，一旦作業(yè)人員中毒發(fā)生意外，監(jiān)護(hù)人員及其他救援人員無法第一時(shí)間佩戴應(yīng)急器材施救。還有部分企業(yè)施救人員缺少必要的應(yīng)急培訓(xùn)，佩戴應(yīng)急器材不熟練，甚至不會(huì)使用應(yīng)急器材或不能正確佩戴應(yīng)急器材，結(jié)果造成事故擴(kuò)大。
受限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控措施
結(jié)合以上受限空間風(fēng)險(xiǎn)分析及典型受限空間作業(yè)事故案例教訓(xùn)，建議企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行GB 30871-2022，并在以下方面做好受限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控。
1.全面深入做好風(fēng)險(xiǎn)分析辨識(shí)。
（1）企業(yè)應(yīng)結(jié)合本單位各生產(chǎn)裝置的生產(chǎn)工藝特點(diǎn)、作業(yè)性質(zhì)，受限空間作業(yè)前全面做好空間內(nèi)可能存在的，作業(yè)過程中可能因受熱或擾動(dòng)等因素而新產(chǎn)生的中毒、窒息性、可燃?xì)怏w的深入分析。
（2）對(duì)于受限空間內(nèi)的復(fù)雜危險(xiǎn)作業(yè)，應(yīng)綜合分析不同作業(yè)之間可能帶來的深層次的相互影響的風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)做好相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管控措施。
2.擬檢修設(shè)備應(yīng)安全有效交出。
設(shè)備交出前，要經(jīng)過清洗、置換合格，嚴(yán)禁殘留物料，對(duì)于設(shè)備、管道內(nèi)壁附著物要進(jìn)行分析，確保受熱或外界擾動(dòng)不會(huì)產(chǎn)生有害物質(zhì)。與受限空間連通的可能危及安全作業(yè)的孔、洞，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密封堵，嚴(yán)禁采取關(guān)閉閥門或水封代替加盲板或拆除一段管道等安全隔離措施。
3.規(guī)范使用個(gè)人防護(hù)裝備用品。
企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格要求并確保高風(fēng)險(xiǎn)受限空間作業(yè)人員規(guī)范佩戴個(gè)體防護(hù)用品和裝備，生產(chǎn)裝置現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)配備專用的呼吸空氣供氣設(shè)施，而不能用儀表空氣代替作業(yè)人員的呼吸空氣等。在受限空間內(nèi)從事清污作業(yè)，應(yīng)佩戴隔絕式呼吸防護(hù)裝備，并正確拴帶救生繩。對(duì)于缺氧或有毒的受限空間經(jīng)清洗或置換仍達(dá)不到要求的，或易燃易爆的受限空間經(jīng)清洗或置換仍達(dá)不到要求的，應(yīng)盡量避免進(jìn)入空間內(nèi)作業(yè)；必須進(jìn)入時(shí)，應(yīng)按照GB 30871-2022的規(guī)定，并在風(fēng)險(xiǎn)辯識(shí)的基礎(chǔ)上，采取特殊的防護(hù)措施，落實(shí)必要的應(yīng)急措施。
4.企業(yè)應(yīng)開展專項(xiàng)培訓(xùn)。
一是所有人員，包括企業(yè)從業(yè)人員、承包商、供應(yīng)商、外來實(shí)習(xí)人員等，都應(yīng)了解企業(yè)存在的危害因素、使用的化學(xué)品等，充分認(rèn)識(shí)到企業(yè)可能存在的中毒、窒息、火災(zāi)、爆炸的風(fēng)險(xiǎn)。
二是使所有人員都能夠有效辯識(shí)受限空間，充分認(rèn)識(shí)到受限空間的危險(xiǎn)特性、受限空間作業(yè)的特點(diǎn)，重視受限空間作業(yè)。
三是所有人員應(yīng)掌握受限空間事故應(yīng)急救援的要領(lǐng)，能熟練規(guī)范使用各類個(gè)體防護(hù)裝備及應(yīng)急救援器材。
四是企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格按GB 30871-2022的要求，規(guī)范開展作業(yè)前空間內(nèi)氣體分析工作。
5.企業(yè)應(yīng)做好受限空間事故應(yīng)急準(zhǔn)備工作。
企業(yè)應(yīng)結(jié)合本單位實(shí)際情況，編制典型的受限空間作業(yè)事故現(xiàn)場(chǎng)處置方案，并定期進(jìn)行演練，使員工形成首先做好自身防護(hù)再實(shí)施救援的自覺行為，以杜絕受限空間作業(yè)事故時(shí)施救人員盲目施救或施救不當(dāng)造成事故擴(kuò)大化現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，受限空間作業(yè)場(chǎng)所應(yīng)配備種類齊全、數(shù)量足夠的應(yīng)急器材，并確保器材裝備處于完好狀態(tài)。